"أصرّح لسدرة للطب بالإفصاح عن معلوماتي الصحية المعرّفة للهوية الشخصية على النحو الموضح أدناه: أدرك أن هذا التصريح طوعي وأنه يمكنني رفض التوقيع عليه. كما أدرك أن رعايتي الصحية والمدفوعات المتعلقة بها لن تتأثر إذا لم أوقع على هذا النموذج. وأدرك أيضًا أنه يمكنني إلغاء هذا التصريح في أي وقت بإخطار سدرة للطب، محل توقيع هذا التصريح، كتابيًا. وأدرك كذلك أنه يجب توقيع طلب الإلغاء وتأريخه بتاريخ لاحق لتاريخ هذا التصريح. ولن يؤثر الإلغاء على أي كشف للمعلومات تم إجراءه قبل استلام طلب الإلغاء الكتابي. وأدرك أن السجل المطلوب قد لا يكون مكتملًا إذا كان يتعلق بزيارة حديثة، وأنه قد تُضاف وثائق أخرى للسجل بعد تقديم هذا الطلب."